Varicelle et zona

INTRODUCTION

Le virus de la varicelle et du zona (VZV) est un virus à tropisme essentiellement cutané et neurologique qui appartient à la famille des herpesviridae, virus à ADN bicaténaire linéaire, et forme avec les virus herpès simplex de types 1 et 2, la sous-famille des alpha-herpesviridae [1]. Leur latence se fait au niveau des relais nerveux sensitifs.

Le VZV est un virus ubiquitaire strictement humain dont il n'existe qu'un seul type antigénique [1], avec un potentiel contagieux fort (taux d'attaque supérieur à 60% sur une population non immune avec un R0 entre 8 et 13) par transmission aérienne ou plus rarement par contact [2]. La période d'incubation varie entre 10 et 21 jours et les patients sont contagieux quelques jours avant l'apparition des premières lésions cutanées et jusqu'à la guérison. La varicelle est l'expression clinique de la primo-infection au VZV et se manifeste par une éruption vésiculeuse caractéristique avec des vésicules ombiliquées et la présence d'éléments d'âge différent car elle évolue par plusieurs poussées. Lors des récurrences, l'éruption prend une disposition métamérique correspondant au zona.

Le diagnostic est le plus souvent clinique dans les formes typiques, mais dans certaines situations (sujets immunodéprimés notamment), on peut avoir recours à une confirmation virologique par PCR. L'isolement du virus sur des cellules épithéliales est délicat et la sérologie n'a d'intérêt que lorsque l'on doit instituer un traitement immunosuppresseur (greffe de moelle) ou lors de l'exposition d'une femme enceinte.

Bien que le plus souvent la varicelle soit une affection bénigne, des formes graves sont observées sur certains terrains (sujets immunodéprimés, femme enceinte, nouveau-né) et dans certaines localisations (œil). C'est dans ces situations que le recours à des thérapeutiques antivirales spécifiques et à des mesures préventives sont souvent nécessaires. La réactivation du virus au cours du zona est également à risque de complication (patients immunodéprimés, localisation oculaire) et pourvoyeur de douleurs neuropathiques potentiellement très invalidantes, qui doivent être prévenues et/ou traitées.

Les douleurs au cours du zona s'expliquent par la migration des virions, après réactivation au niveau des ganglions rachidiens, vers les tissus sous-cutanés et cutanés. Sur ce même trajet, la migration des particules s'associe à une réaction inflammatoire majeure à l'origine d'une composante nociceptive importe. Les douleurs aiguës associées à l'éruption sont appelées névralgies zostériennes aiguës et peuvent parfois précéder l'apparition des lésions [3]. Plus rarement, ces douleurs peuvent être isolées (zona sine herpete) [4].

Ces douleurs aiguës peuvent devenir chroniques : ce sont les névralgies post-zostériennes. La durée suffisante pour parler de névralgie post zostérienne n'est pas clairement définie (entre 1 et 4 mois). Il s'agit de la complication la plus fréquente du zona et l'âge en est le facteur de risque le mieux caractérisé ; on considère que près de 50% des sujets de plus de 50 ans peuvent présenter des algies post-zostériennes avec une incidence croissante avec le vieillissement. Il s'agit d'un véritable problème de santé publique puisqu'après 70 ans, les névralgies post-zostériennes représentent 11% des motifs de consultation en centre antidouleur [5].

La prise en charge générale, antalgique et antivirale spécifique seront discutées dans ce chapitre.

MESURES GÉNÉRALES

MESURES USUELLES

La varicelle est une maladie bénigne pour les sujets immunocompétents. La prise en charge d'un cas sans gravité est ambulatoire et uniquement symptomatique. Des conseils usuels d'hygiène sont suffisants. On peut préconiser une à deux douches quotidiennes plutôt que les bains qui favorisent la macération. Elles permettent l'élimination des croûtes et diminuent le prurit. Les ongles doivent être coupés courts, les lésions croûteuses désinfectées et ramollies par l'application d'une pommade neutre sans en abuser du fait du risque de sensibilisation. En cas de prurit incommodant, les anti-histaminiques peuvent être utilisés. Pour la fièvre, on peut utiliser des moyens physiques ou le paracétamol (les anti-inflammatoires sont contre-indiqués). En cas de surinfection bactérienne, des antibiotiques dirigés contre les staphylocoques communautaires et streptocoques peuvent être utilisés.

CAS PARTICULIER DE L'ISOLEMENT

La varicelle est une maladie très contagieuse (R0 entre 8 et 13), mais fort heureusement bénigne ; l'homme en est son seul réservoir. La transmission se fait au travers d'aérosols de gouttelettes, et par contact direct de vésicules. La période de contagiosité s'étend entre 2 à 4 jours avant l'apparition des symptômes et jusqu'à dessiccation des lésions cutanées.

Selon l'arrêté ministériel du 3 mai 1989, la patient atteint de varicelle doit subir une éviction scolaire jusqu'à guérison clinique. Le sujet contact n'est pas concerné par cette mesure [6]. En revanche, la Direction Générale de la Santé et la Société Française de Pédiatrie dans leur avis de 2006 sur les Collectivités de jeunes enfants et maladies infectieuses, ne préconise pas d'éviction scolaire mais précise que la fréquentation des lieux de collectivité n'est pas souhaitable à la phase aiguë de la maladie [7].

Si une hospitalisation est nécessaire, le sujet doit être isolé en chambre seule. Les protections doivent être de type « contact » et « air » (c'est-à-dire avec un masque FFP2 au mieux pour les soignants non-immunisés) [8].

Concernant le zona, la transmission virale est théoriquement possible mais ne concerne le plus souvent que les personnes fragilisées par une immunodépression. Elle a lieu par contact cutané direct uniquement. Il n'y a pas d'indication à une éviction, mais le HCSP recommande la couverture des lésions et l'attention particulière à la fréquentation de personnes immunodéprimées [9].

En cas d'hospitalisation, une protection standard doit être proposée à l'exception des zonas disséminés ou chez des patients immunodéprimés pour lesquels la protection doit se rapprocher de celle d'une varicelle [10].

QUESTION DE L'ANTALGIE

ANTALGIE ET VARICELLE

Lors de la varicelle les lésions ne sont habituellement pas douloureuses sauf si elles se surinfectent, mais elles peuvent être prurigineuses.

L'utilisation de paracétamol est largement indiquée dans des douleurs mineures. L'utilisation d'anti-inflammatoires stéroïdiens ou d'acide salicyclique doit être évitée, du fait du risque potentiel de syndrome de Reye [11, 12]. Il peut être associé aux antihistaminiques en cas de prurit. En cas d'atteinte périorificielle, des antalgiques plus puissants peuvent être proposés selon leur tolérance [13].

ANTALGIE ET ZONA

Névralgies aiguës

L'intensité des douleurs aiguës est prédictive du risque de survenue d'algie post zostérienne, motivant l'introduction rapide et efficace d'un traitement [14].

En cas de douleurs légères à modérées, l'utilisation de paracétamol seul ou associéà des opioïdes faibles (codéïne, dihydrocodéïne) ou du tramadol suffit [14, 15].L'utilisation d'AINS dans cette indication est possible, àévaluer en fonction du terrain parfois fragile des patients avec un zona.

En cas de douleurs modérées à sévères ou insuffisamment contrôlées par les premiers traitements, l'utilisation d'opiacés (morphine, oxycodone) est possible seule ou en association avec le paracétamol (synergie) [14, 15]. Leur utilisation chez le sujet âgé se fera avec précaution et sous surveillance des effets secondaires.

En cas d'efficacité insuffisante d'un traitement opiacé bien conduit, on recommande l'utilisation d'un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou d'un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) (duloxétine, venlafaxine…), ou d'un agoniste des canaux calciques α2δ (prégabaline, gabapentine) [16].

Pour les agonistes des canaux calciques α2δ, la gabapentine a démontré une efficacité significative sur la diminution de l'intensité de la névralgie aiguë, évaluée par échelle numérique, tandis qu'une tendance identique a été montrée pour la prégabaline de manière non significative [17, 18]. A noter qu'en général, la prégabaline a une efficacité plus importante que la gabapentine sur les phénomènes allodyniques. Dans tous les cas, ces traitements n'ont pas fait la preuve d'une réduction du risque de survenue de douleur post zostérienne [14, 15].

Il est aujourd'hui reconnu que l'instauration rapide d'un traitement spécifique anti-VZV, lors des 72 premières heures d'apparition des symptômes permet de diminuer la durée des névralgies aiguës et de limiter le risque d'apparition de névralgies post zostériennes [15, 19, 20].

Pour finir, les corticostéroïdes n'ont pas leur place dans cette indication.

Névralgies post-zostériennes

Bien que ces douleurs soient souvent rebelles au traitement antalgique, plusieurs molécules ont fait la preuve de leur efficacité. En revanche, d'autres molécules sont utilisées dans cette indication par analogie dans d'autres douleurs neuropathiques sans avoir fait la preuve dans cette indication spécifique. Il faut cependant noter que l'efficacité n'est pas assurée et que concernant les antidépresseurs tricycliques il faut traiter en moyenne 3 patients pour en améliorer un et que concernant les anti-épileptiques, il faut en moyenne en traiter 3 à 8 pour en améliorer un [21].

Antidépresseurs

Les antidépresseurs tricycliques, en inhibant de manière non sélective la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, sont les molécules les mieux connues et les plus efficaces (supérieures aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) dans cette indication [22, 23].

La molécule de choix reste l'amitriptyline. Cependant il est important de noter que les antidépresseurs tricycliques comportent de nombreux effets secondaires et qu'ils sont déconseillés chez le sujet âgé.

Les antidépresseurs de type inhibiteur spécifique de la sérotonine (ISRS) n'ont pas prouvé d'efficacité dans les douleurs neuropathiques en général, et ne sont à utiliser que lorsque que la comorbidité dépressive est majeure.

Les IRSNa ont, eux, fait preuve de leur efficacité dans le traitement de la douleur neuropathique notamment la venlafaxine et la duloxétine [16, 24-26, 27].

Antiépileptiques

Les agonistes des canaux calciques α2δ ont fait preuve de leur efficacité sur les névralgies post-zostériennes [28, 29], avec parfois une efficacité superposable aux antidépresseurs tricycliques [30, 31] et sont donc à utiliser en première intention.

On dispose de la gabapentine qui est efficace sur les composantes douloureuses spontanées, continues ou paroxystiques, parfois sur l'allodynie. Elle a le mérite de ne pas présenter d'interaction médicamenteuse majeure. La prégabaline agit sur le même mode.

La carbamazépine (bloqueur des canaux sodiques membranaires) est fréquemment utilisée mais est pourvoyeuse de nombreux effets secondaires du fait de son action d'inducteur enzymatique CYP450. D'ailleurs elle n'a pas prouvé clairement son efficacité dans cette indication, au mieux un bénéfice limité, l'excluant ainsi de la première ligne thérapeutique [16].

Le clonazépam (benzodiazépine d'usage réglementé) est aussi fréquemment utilisé en pratique courante mais ne dispose pas d'AMM dans la douleur neuropathique. Elle n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans cette indication. Depuis 2012, ce médicament est à prescription initiale réservée aux neurologues et aux pédiatres avec comme unique indication l'épilepsie.

Opiacés

La morphine, l'oxycodone et la buprénorphine ont une efficacité démontrée dans cette indication(24)mais sont plutôt à utiliser en seconde intention du fait de leurs effets secondaires invalidants. La prescription et la surveillance se font selon les mêmes modalités que lors de leur utilisation habituelle.

Le tramadol pourtant actif sur les douleurs neuropathiques n'a pas prouvé son efficacité dans les névralgies post zostériennes [23].

Topiques

La capsaïcine (inhibiteur des canaux TRPV1 contrôlant le mouvement transmembranaire des ions sodium et calcium) a souvent été préconisée dans cette indication. Une méta-analyse récente montre que l'utilisation d'un patch à 8% semble être une alternative possible mais avec une efficacité modérée : une application d'un patch diminue de moitié l'intensité de la douleur chez 1 patient traité sur 12. La durée de traitement varie de 8 à 12 semaines [32]. A l'inverse, l'utilisation de capsaïcine en crème (faible concentration du produit allant de 0,025% à 0,075%) n'a pas fait la preuve de son efficacité par rapport au placebo [32].

L'application de lidocaïne en patch 5% est une alternative envisageable notamment chez les sujets âgés comorbides où l'utilisation d'un traitement systémique est rendue difficile du fait des effets secondaires [32].

L'utilisation d'autres topiques comme les crèmes d'AINS n'a pas montré d'efficacité suffisante [32].

Autres traitements

L'acupuncture a souvent été essayée dans l'indication sans preuve formelle de son efficacité. Son utilisation reste controversée avec une efficacité nulle sur la diminution de l'intensité de la douleur en comparaison aux traitements habituels [33]. Pourtant une méta-analyse récente montre une amélioration de la qualité de vie et une diminution de l'anxiété chez les patients [34]. La place de l'acupuncture dans la prise en charge des douleurs associées au zona reste à affiner.

L'injection sous cutanée de toxine botulique semble être une alternative efficace, avec des données concordantes sur la diminution prolongée de l'intensité de la douleur [35-37].

De plus, le bloc sensitif a été validé dans différentes études tant sur le plan de l'efficacité que de la sécurité pour le traitement des névralgies post zostériennes. [36, 37] Une méta-analyse montre même une prévention des séquelles [38]. L'efficacitéà long terme n'a cependant pas été démontré de manière satisfaisante.

L'injection intrathécale de corticoïdes est une alternative efficace mais avec certaines limites [39, 40], dont l'impossibilité de la pratiquer sur les névralgies post zostériennes trigéminées et le risque d'effets secondaires graves. Son utilisation est donc soumise à un avis expert.

Enfin l'utilisation de la stimulation nerveuse électrique transcutanée (la TENS) semble être efficace, notamment sur les phénomènes dysesthésiques [37].

Il est important de rappeler que ces stratégies ne sont pas adaptées à la première ligne thérapeutique, et qu'en cas de prise en charge antalgique difficile, le patient doit être adresséà un spécialiste ou dans un centre expert de la douleur.

Préventif

La prescription précoce d'un traitement antiviral dans les 72 premières heures du zona a fait la preuve d'une efficacité dans la diminution du risque de survenue de névralgies post zostériennes [15, 19, 20], notamment chez les populations à risques (patient de plus de 50 ans, hyperalgique à la phase aiguë ou avec un zona étendu).

La vaccination anti-VZV, en limitant le risque de survenue de zona, fait donc également partie de la prophylaxie des névralgies post zostériennes.

Comme cela a déjàété précisé, les corticostéroïdes n'ont pas démontré leur efficacité pour prévenir l'apparition des névralgies post zostériennes, et ne sont donc pas à prescrire dans cette indication.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

SUJET IMMUNOCOMPÉTENT HORS COUPLE MÈRE/ENFANTS

Varicelle

Il n'y pas d'indication systématique à entreprendre un traitement spécifique de la varicelle chez l'enfant et l'adulte immunocompétent. Il n'est réservé qu'aux patients à risque (immunodéprimé, nouveau-né, femme enceinte) ou en cas de forme compliquée (pneumopathie varicelleuse ou atteinte neurologique centrale) pour lesquels le traitement repose sur l'aciclovir IV 10 à 15 mg/kg/j pendant 8 à 10 jours [13].

Zona

Le traitement spécifique du zona n'est pas systématique chez l'immunocompétent. Les indications retenues sont les suivantes, à débuter au mieux dans les trois premiers jours de l'infection [41] ou si l'éruption évolue depuis plus de 72 heures mais que de nouvelles lésions continuent d'apparaître :

— la forme ophtalmique (facteur de risque de névralgie post zostérienne, et de paralysie oculomotrice) avec le valaciclovir PO 1000 mg 3x/j pendant 7 jours ou le famciclovir PO 500 mg x3/j pendant 7 jours. L'aciclovir PO a l'AMM dans cette indication mais ne doit plus être utilisé [13],

— l'adulte de plus de 50 ans (facteur de risque de névralgie post zostérienne) soit par valaciclovir PO 1000 mg 3x/j pendant 7 jours soit par famciclovir PO 500 mg x3/j pendant 7 jours,

— l'adulte de moins de 50 ans en cas de facteur de risque de zona hyperalgique à la phase aigu ou de zona étendu (facteur de risque de névralgie post-zostérienne), où il est possible de proposer (hors AMM) du valaciclovir PO 1000 mg 3x/j pendant 7 jours ou du famciclovir PO 500 mg x3/j pendant 7 jours,

— en cas de forme grave de l'immunocompétent (lésions étendues et évolutives) un traitement par aciclovir IV à 10 mg/kg/8h pendant 8 à 10 jours doit être proposé.

SUJET IMMUNODÉPRIMÉ

Varicelle

L'aciclovir IV est formellement indiqué chez l'immunodéprimé en diminuant le risque de forme grave (pulmonaire et neurologique), en particulier chez le patient porteur d'un déficit immunitaire congénital, d'une hémopathie maligne voire d'un cancer solide, surtout sous chimiothérapie aplasiante, mais aussi chez les greffés de moelle (notamment s'il existe une GVH) voire chez les greffés d'organes solides. L'immunodépression induite par une corticothérapie systémique ou secondaire à l'infection par le VIH est plus controversée en ce qui concerne le risque d'infection grave. Dans tous les cas, l'aciclovir IV est indiquéà la dose de 10 à 15 mg/kg/8h pendant au moins 7 jours voire 14 à 21 jours dans les formes les plus sévères. On doit le débuter dans les trois premiers jours de l'infection en association à une hydratation suffisante [13]. Un relais par valaciclovir per os, en cas d'amélioration rapide, à 1000 mg/j trois fois par jour pour une durée totale identique est possible (hors AMM).

Toutefois, chez le patient porteur du VIH, le traitement repose, en l'absence d'AMM, sur du valaciclovir 1000 mg x3/j pendant 10 jours en cas d'infection sans atteinte viscérale et lorsque les CD4 sont supérieurs à 200/mm3. En cas d'atteinte viscérale, le traitement repose sur l'aciclovir IV à la posologie de 10 mg/kg/8 h voire 15 mg/kg/8h en cas d'encéphalite. La durée de traitement varie selon l'organe atteint : 14 jours en cas d'atteinte pulmonaire, 21 jours en cas d'atteinte cérébrale. Pour les patients fortement immunodéprimés (CD4

En cas de contact par un immunodéprimé (enfant et adulte) avec un patient atteint de varicelle, il doit être administré idéalement dans les 96 h et au maximum avant 10 jours de contage un traitement par immunoglobulines anti VZV spécifiques (ATU nominative) à la posologie de 0,2–1 ml (5–25 UI) par kg de poids corporel. En cas d'exposition répétée, comme un contact dans le cadre familial, des doses plus élevées sont à préférer. L'association à un traitement antiviral aurait un intérêt (hors AMM).

Zona

En ce qui concerne le zona, les patients immunodéprimés, au sens large, sont plus à risque de faire une forme grave et donc tout zona de l'immunodéprimé nécessite un traitement antiviral par aciclovir IV à la dose de 10-15 mg/kg/8h pendant 8 à 10 jours. Cependant sous couvert d'une maladie non compliquée, avec atteinte monométamérique chez un patient peu immunodéprimé (tumeur solide hors chimiothérapie, VIH avec des CD4 > 200/mm2), il est toléré d'introduire le valaciclovir à la posologie de 1000 mg 3x/j pendant 7 jours ou de famciclovir 500 mg x3/j pendant 7 jours [13].

En cas de zona ne répondant pas à l'aciclovir IV à bonne posologie, il est nécessaire de confirmer le diagnostic et de suspecter une résistance à l'aciclovir. Celle-ci est liée à une mutation dans le gène de la thymidine kinase virale essentielle à l'activation de la drogue. Ce mécanisme induit une résistance croisée aux autres anti VZV reposant sur le même mécanisme (valaciclovir et famciclovir). Il est à noter que cette résistance est rare pour le VZV (non décrite chez l'immunocompétent, quelques cas rapportés chez l'immunodéprimé VIH ou en hématologie dans le contexte le plus souvent de greffe de moelle) [43] mais impose un relais par du foscarnet IV (un inhibiteur de la polymérase virale dont l'activité n'est pas dépendante de l'activité thymidine kinase) à la posologie de 80 mg/kg/j en 2 perfusions par jour sur 2 heures minimum, pouvant être augmentée jusqu'à 120 mg/j en 3 perfusions. La durée de traitement reste de 8 à 10 jours mais en prenant pour J0 de traitement le jour du changement de molécule. La toxicité de ce produit est surtout néphrologique avec un risque de tubulopathie et de troubles ioniques associés (hypokaliémie, hypomagnésémie, dysphosphorémie, hypocalcémie). On n'oubliera pas la toilette du méat urinaire après chaque miction (risque d'ulcération génitale du fait de l'élimination rénale du produit).

COUPLE MÈRE/ENFANT

En ce qui concerne la vaccination, cette dernière devrait être proposée avant la grossesse ou après, chez les femmes séronégatives. Le vaccin est contre-indiqué pendant la grossesse. Il n'y a pas de contre-indication pour l'allaitement [44].

Pour les femmes enceintes séronégatives, il leur est conseillé d'éviter tout contage varicelleux. Une exposition est définie comme une durée supérieure à 1 heure en présence d'une personne infectée dans la même pièce, un contact face à face ou bien un contact intrafamilial [45]. Lors d'une exposition, il conviendra de réaliser une sérologie en cas d'absence d'histoire d'infection par le passé, un historique douteux ou chez les femmes provenant de zones tropicales ou sub-tropicales. Si cette dernière est négative, on peut proposer une immunisation par immunoglobuline anti-VZV dans les 10 jours suivant le contact ou dans les 10 jours suivant le rash de la personne contacte en cas de contact continu notamment intrafamilial, mais au mieux dans les 3 jours [44, 45]. Du fait du mode d'action des immunoglobulines, même en cas d'injection, il faut considérer que la mère est potentiellement infectée jusqu'à 28 jours après le comptage. En dehors d'une prophylaxie par immunoglobuline, il faut considérer la mère comme potentiellement infectée jusqu'à 21 jours après le comptage.

Leur administration a démontré leur efficacité sur la sévérité de l'atteinte maternelle, ainsi que sur le risque de malformation fœtale. Elle protège aussi contre la survenue du syndrome de varicelle congénitale chez l'enfant à naître.

En cas de varicelle chez la femme enceinte, de l'aciclovir oral peut lui être proposé seulement si le rash date de moins de 24 heures et si elle est à plus de 20 SA (cela est aussi possible en dessous). L'aciclovir intraveineux peut être considéré en cas de varicelle grave.

En cas d'infection maternelle, on peut proposer d'administrer au nouveau-né des immunoglobulines spécifiques anti-VZV si cette dernière s'est déclarée entre les 5 jours précédant la naissance et les 2 jours la suivant [44].

PRÉVENTION

VACCINATION

Ce paragraphe est entièrement basé sur les recommandations vaccinales française au moment de l'écriture [46].

En France, il existe deux vaccins utilisés pour prévenir la varicelle depuis 2004 : Varivax et Varilrix. Il s'agit tous les deux de vaccins vivants atténués. Le schéma vaccinal présente deux injections espacées de 4 à 8 semaines pour Varivax et 4 à 10 semaines pour Varilrix. La vaccination dès 1 an est possible mais n'est recommandée qu'à titre individuel selon certaines circonstances et avec une sérologie négative : l'adolescent dès 12 ans sans histoire varicelleuse ou une histoire douteuse, la femme avec un projet de grossesse ou dans les suites d'une première grossesse, le professionnel non immunisé en contact de la petite enfance, toute personne non immunisée en contact d'immunodéprimés (y compris les professionnels de santé) ou tout enfant dans les 6 mois précédent une greffe solide [46].

En milieu professionnel, la vaccination est recommandée pour les personnes sans antécédent de varicelle ou dont l'histoire est douteuse et dont la sérologie est négative, qui exercent les professions en contact avec la petite enfance, les professions de santé en formation. Il est préférable de la réaliser à l'embauche ou à défaut, déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave [46].

En post-exposition, le vaccin est recommandé dans les 3 jours qui suivent le contact de varicelle ou de zona chez les immunocompétents de plus de 12 ans sans antécédent varicelleux ou de vaccination [46].

L'immunisation induite contre le VZV par le biais de la vaccination est d'aux moins vingt ans [47]. Une protection individuelle est atteinte chez 94,4 % des individus après la 1ère injection et 98,3 % après la seconde [48].

Il n'y a que très peu d'effets secondaires entre les réactions locales, une fébricule ou très rarement un tableau proche d'une varicelle lorsque le vaccin est utilisé dans des conditions optimales. Il est rappelé que ce vaccin est strictement contre-indiqué chez l'immunodéprimé chez qui il existe, entre autres, un risque de rétinite nécrosante, de varicelle grave avec atteinte du système nerveux central [48, 49].

En cas d'administration chez la femme en âge de procréer un test de grossesse préalable est obligatoire (médicolégal) ainsi qu'une contraception efficace pendant 1 mois après chaque injection.

Pour ce qui est du zona, il existe un vaccin, Zostavax(r), qui est indiqué entre 65 et 74 ans révolus, en injection unique sans rappel. La vaccination est possible même en présence d'un antécédent de zona. Son efficacité est modeste sur l'incidence du zona et son effet protecteur diminue avec l'âge au moment de la vaccination et avec le temps. Il peut être associé au vaccin de la grippe saisonnière et du vaccin dTP, en revanche son association avec le vaccin antipeunococcique 23-valent n'est pas souhaité du fait d'une diminution de l'immunogénécité du vaccin contre le zona. Il s'agit d'un vaccin vivant atténué, produit à partir de la même souche que le vaccin de la varicelle, qui est donc lui-aussi contre-indiqué chez l'immunodéprimé [46].

IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES

L'administration de ces immunoglobulines anti-VZV peut prévenir l'infection ou en atténuer les symptômes. Ces dernières font l'objet d'une ATU sous le nom de Varitect(r). Elles sont d'autant plus efficaces qu'elles sont administrées dans les 96 heures suivant un contact et au plus tard dans les 10 jours (en ce qui concerne la forme américaine Varizig(r) en tout cas) [50].

En France, les critères d'octroi du médicament sous ATU en prévention d'un contact sont : une femme enceinte séronégative ou tout patient immunodéprimé séronégatif ainsi que les nouveau-nés de moins de 28 semaines de gestation ou moins de 1 mois de vie nés d'une mère séronégative ou de statut sérologique inconnu, et les nouveau-nés dont la mère a présenté une varicelle dans les 5 jours qui ont précédé leur naissance ou dans les 2 jours après leur naissance. Pour ce qui est de son utilisation en curatif, elle est possible dans les formes sévères de varicelle ou de zona chez les sujets immunodéprimés après échec de l'aciclovir IV seul [50].

Il convient d'attirer l'attention qu'une fois les immunoglobulines perfusées, un vaccin dirigé contre le VZV ou le ROR ne doit pas être administré du fait du risque d'inactivation de la souche atténuée administrée. Il convient d'attendre au moins 3 mois pour ce qui est du vaccin contre le VZV et sans doute 12 mois pour le vaccin de la rougeole [51].

Les patients recevant déjà des immunoglobulines polyvalentes dans une autre indication sont supposés être couverts pour le risque liéà une infection à VZV si cette dernière date de moins de 3 semaines. De la même manière, une nouvelle administration de cet anticorps anti-VZV est possible toutes les 3 semaines si le risque persiste. Enfin, les immunoglobulines polyvalentes peuvent constituer un équivalent à Varitect(r) en termes de protection cependant les concentrations spécifiques d'anticorps anti-VZV n'y sont pas contrôlées [52-54].

L'administration d'immunoglobulines peut augmenter la période d'incubation de 4 semaines et il convient donc de le prendre en compte dans la prise en charge. Pour ce qui est des effets secondaires, il n'en a été noté aucun dans la pratique courante. Cependant, comme toutes les préparations d'immunoglobulines, il existe un risque anaphylaxique théorique chez les patients dépourvus d'IgA [51, 52].

Enfin, l'utilisation d'aciclovir n'est pas contre-indiquée avec les immunoglobulines spécifiques [54].

DÉCLARATION DE CONFLITS D'INTÉRÊTS

Les auteurs ne présentent aucun conflit d'intérêt financier avec l'industrie pharmaceutique ou laboratoire ou fabriquant de produits ou de matériels médicaux.